옥외광고물 손해배상 공제사업 가입신청서
※ 뒷면의 유의사항과 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표를 합니다. (앞 쪽)
(옥외광고협회) 회원 구분	정회원 [ ] / 준회원 [ ]	소속협회 [		]
가입경력	갱신 [ ] * 갱신 : 2025년 가입자 /	신규 [ ] * 신규 : 2025년 미가입자
사업장	상호(법인명)
소재지(주소)	우편번호 :
주소(도로명) :	경상남도
상세주소 :
대표자성명
옥외광고사업등록번호
사업자등록번호	간이[ ]/ 일반[ ] / 법인 [ ]
사업장 전화번호		휴대전화
E-mail		@
공제사업 가입 신청 내용	전년도 매출액 (25년 1월~12월)		원
가입 업무	[ ] 기본(제작/설치)
가입 플랜	[ ] 기본형(대인 1억5천 / 대물 3천)	[ ] 실속형(대인 3억 / 대물 5천)
[ ] 확장형1(대인 5억 / 대물 1억)	[ ] 확장형2(대인 5억 / 대물 5억)
자기부담금	[ ] 30만원 (기본)	[ ] 50만원 ( 공제료 10%할인 )	[ ] 100만원 ( 공제료 15%할인 )
운송위험 담보여부	[ ] 가입 (공제료 15% 할증)	[ ] 가입 안 함 (공제료 0% 할증)
납입공제료 (신청자미기재)	※ 공제료 산정은 매출액(옥외광고물)에 따라 산정하며, 문자(카톡) 또는 e-mail 안내 함.
개인정보수집 및 이용에 대한 동의 협회는 개인정보보호법 및 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률에 따라 귀하의 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하고자 합니다. 이에 대하여 동의 하십니까? - 다 음 - - 보험가입의 운영 관리, 계약 및 보상업무를 수행하는 보험회사 등(생명보험사, 국내□국외 재보험사, 공제사업자, 금융결제원, 금융거래 관련 계좌개설 금융기관) - 이용목적은 보험계약 및 보험금지급 관련 정보의 집중관리 및 활용등 신용정보집중기관의 업무, 관련 법률에 따른 업무수행(위탁업무 포함), 보험회사등 보험사고조사 및 손해사정서비스등 계약이행에 필요한 업무, 보험 만기 안내, 재보험금 청구, 보험금청구서류 접수대행 서비스, 구상관련업무 - 업무수탁자 등 보험금지급□심사 및 보험사고조사 등에 필요한 업무, 금융거래 업무(보험료 및 보험금 등 출□수납)
「옥외광고물 등의 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 법률」제10조의4 (손해배상 책임보험 가입의무), 같은 법 시행령 제43조의2에 따른 옥외광고물 손해배상 책임보험(공제사업) 가입을 한국옥외광고협회중앙회로 가입할 것을 서약하며, 중앙회 및 경남옥외광고협회 준회원의 권한은 보험 가입에 대하여만 동의하여(가입기간 26.6.9(24:00) ~27.6.9(24:00)) 위와 같이 신청합니다. ※ **매출 증빙 자료 제출시 허위사실인 경우 전건(전체) 확인하여, 허위시 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.
년 월 일
		성 명			(서명 또는 인)
사단법인 경상남도옥외광고협회 회장 귀하
※ 첨부서류 안내
가입신청서 (1부)	☞ 준회원 가입비 : 10만원 (뒷쪽 유의사항참고)
2. 전년도 매출자료(1부/국세청“과세표준증명액”제출)
☞ 입금계좌 : 농협) 301-0239-7312-11 (경남옥외광고협회)
3. 옥외광고사(업)등록증 사본 (1부)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]